醫(yī)院是如何同政府博弈的？
時間：11-05-16 來源：世紀(jì)海翔
醫(yī)院是如何同政府博弈的？
善意的管制其實是“幫倒忙”
西方有句諺語：“通往地獄的路往往是由善意的磚石鋪成的”，政府管制常常是對這條諺語的最好注釋。為了控制醫(yī)療費用，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，政府引入了一系列的管制措施，管制醫(yī)院醫(yī)生行為，管制醫(yī)療服務(wù)及藥品價格，結(jié)果醫(yī)院不僅從容化解管制的效果，反而順勢增加尋租機會。
我們以常見政府管制醫(yī)療服務(wù)價格，但不管制藥價為例。政府規(guī)定診療費用（掛號費）的標(biāo)準(zhǔn)價格，但醫(yī)生（醫(yī)院）卻可以考察患者的收入差別，利用醫(yī)療上的信息不對稱，開藥來收回醫(yī)療服務(wù)管制上的“損失”。
現(xiàn)在政府意識到不僅要管制診療服務(wù)價格，同時管制藥品最高零售價。那么醫(yī)生（醫(yī)院）一方面可以通過數(shù)量上的增加來化解這一點，比如自主定價為995元的藥品被政府規(guī)定最高零售價不準(zhǔn)超過200元，原本一盒藥的醫(yī)生提成則需要通過5盒藥來實現(xiàn)，過度用藥、濫用藥現(xiàn)象開始出現(xiàn)并泛濫，而患者的開支不會有任何下降。還有一種情況，藥品的最高零售價被政府強制降低，藥企總能夠利用新藥審批和單獨定價政策給醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生提供新的高價藥品供其處方。
接著，政府不但管制醫(yī)療服務(wù)價格和藥品最高零售價，還進(jìn)一步管制醫(yī)院藥品的購銷加價率，規(guī)定其不能超過15%。這意味著，采購價50元的藥品過去能夠賣到199元，現(xiàn)在不可以了，最高只能賣到57.5元。如果該藥零售價要達(dá)到199元，采購價就要達(dá)到173元。利用在藥品采購上的買方壟斷地位，醫(yī)院和藥品供應(yīng)商合謀抬高藥品采購價，把過去50元的采購價提高到173元，然后醫(yī)院加價15%以199元的零售價銷售，虛增的123元采購價并不會歸藥品供應(yīng)商所有，其中大部分比如100元以返利和回扣的形式返還給醫(yī)院及醫(yī)生。注意，此時開始出現(xiàn)返利（返點）和回扣了。返利（返點）和回扣的泛濫，加價率管制是罪魁禍?zhǔn)字弧．?dāng)然，抬高的123元批發(fā)價不能全部以返利和回扣的形式返給醫(yī)院及醫(yī)生，由于名義批發(fā)價提高，藥品供應(yīng)商要么需要多繳稅，要么需要倒賣發(fā)票以偷稅漏稅，同時由于返利特別是回扣需要以現(xiàn)金形式支付，因此醫(yī)藥企業(yè)需要洗錢以獲得現(xiàn)金，同時送回扣需要大量的醫(yī)藥代表，這些醫(yī)藥代表也要拿取報酬。因此，上述虛增藥品批發(fā)價，然后以返點和回扣形式給醫(yī)院（醫(yī)生）返錢的藥品購銷模式顯著抬高了藥品配送成本。所以，抬高的123元最多只能有100元返給醫(yī)院（醫(yī)生）。另外23元消耗在醫(yī)藥公司的倒票、洗錢和支付醫(yī)藥代表報酬上了?？傊觾r率管制的結(jié)果是，患者的醫(yī)療費用并沒有下降，而醫(yī)院（醫(yī)生）的收入下降了，社會資源浪費的更多了。
政府不甘心失敗，決定“改進(jìn)”加價率管制方法。在上述所有管制措施依然保留的情況下，將原來的統(tǒng)一加價率改為差別加價率：低價藥高加價率，高價藥低加價率。比如采購價30元以下的藥品加價率可以達(dá)到30%，而采購價150元以上的藥品加價率只能是10%。政府期望這樣的差別加價率政策能夠誘導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)生購銷低價藥品。
醫(yī)院（醫(yī)生）和醫(yī)藥企業(yè)規(guī)避這一管制措施的一種辦法是，醫(yī)藥企業(yè)為醫(yī)院提供所謂的低價藥：原來20粒一盒的藥品采購價是173元，現(xiàn)在縮小包裝為3粒一盒，采購價為30元，原來給患者處方一盒，現(xiàn)在給患者處方6盒。原來一支注射劑有效成分為1毫克，一次注射一支，150元一支；現(xiàn)在一支有效成分0.2毫克，一支30元，一次注射五支；“低價藥”出現(xiàn)了，可是患者的藥費負(fù)擔(dān)一點也沒有下降，社會資源浪費的更多了（小包裝成本高）。
過去，藥品公司向醫(yī)院支付返點（明折明扣）是合法的。現(xiàn)在政府規(guī)定折扣返利不合法，這無疑打擊了醫(yī)院的利益。于是，就出現(xiàn)了藥品公司新的“返利”隱形返利方式，隱性返利不再是以藥品折扣的形式。具體有多少種形式？很少有人說得清，比如醫(yī)藥企業(yè)資助醫(yī)院蓋大樓、買設(shè)備，資助醫(yī)院的醫(yī)生培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，資助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生出國，資助醫(yī)院的科研活動，一些三甲醫(yī)院同時是醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，醫(yī)科大學(xué)的教授同時是附屬醫(yī)院的主
還有一種返利方式人們熟視無睹，沒有意識到那是醫(yī)藥公司在向醫(yī)院返利。眾所周知，醫(yī)院拖欠藥企藥品采購款往往長達(dá)半年到一年，也就是無償占用醫(yī)藥企業(yè)資金一年左右，一年期銀行貸款成本是多少？10個百分點左右，一年期民間信貸成本是多少，30個百分點左右。醫(yī)院無償占用醫(yī)藥公司資金一年，意味著醫(yī)藥公司為醫(yī)院貼息一年。補貼醫(yī)院的這10-30個百分點的利息事實上是在隱性返利。在隱性返利下，醫(yī)藥公司付出更多，他們有動力將高出的成本只能加在藥品批發(fā)價中，最終還是患者埋單。
政府進(jìn)一步增加管制，開始限制單處方開藥量，醫(yī)院（醫(yī)生）的應(yīng)對措施是增加處方數(shù)，原先一個處方開六種藥，現(xiàn)在一個處方只開兩種藥，但是給你開三個處方。于是政府又進(jìn)一步限制均次門診費用，醫(yī)院（醫(yī)生）的應(yīng)對措施是，此前沒有均次費用限制時，一次給患者開一周的用藥量（慢性病患者甚至一次開一個月的用藥量），現(xiàn)在一次只給你開兩天的用藥量。因此，均次門診費用管制前，患者一周（或一月）去醫(yī)院一次就可以，均次門診費用管制后，患者一周需要去三次醫(yī)院。患者實際支付的醫(yī)藥費用一點也沒有減少，麻煩和辛苦卻增加了。
為了遏制醫(yī)院（醫(yī)生）過度用藥，政府又開始管制醫(yī)療費用中藥品費用所占的比重，簡稱藥占比。比如規(guī)定醫(yī)療費用中藥占比不能超過50%。沒有這個管制前，醫(yī)生收患者五元掛號費，開995元的藥，藥占比達(dá)到了99.5%，有了這個管制后，醫(yī)生收患者5元掛號費，開495元的藥，然后讓患者做一個500元左右的檢查，比如做個CT。患者支付的費用還是1000元。也就是說，醫(yī)院（醫(yī)生）用大幅度增加醫(yī)療檢查費從而增加總醫(yī)療費用，由此來降低藥占比。我將之稱為：“不能降低分子，就提高分母”。比如，過去一個闌尾炎手術(shù)患者支付的總醫(yī)藥費用為8000元，其中藥費6000元，藥占比達(dá)到75%。現(xiàn)在政府規(guī)定藥占比不能超過50%，醫(yī)院（醫(yī)生）不能通過把藥費降到2000元的辦法滿足這一要求，這是不可能做到的，而是依然維持6000元的藥品，但是增加4000多元的醫(yī)療檢查，比如做幾次磁共振、CT等等，把總醫(yī)療費用提高到12000多元，從而使得藥占比降到50%之下，也就是說，政府的這個規(guī)定不但沒有降低反而增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。最近幾年醫(yī)院的藥費比重在下降，檢查費比重在上升，另一個事實是，近年來各級公立醫(yī)院引進(jìn)新型檢查設(shè)備的興趣居高不下，大型新型設(shè)備的普及率越來越高。
實際上，在沒有藥占比管制之前，公立醫(yī)院雖然是壟斷的但也有微弱競爭，醫(yī)院只能把收費標(biāo)準(zhǔn)定在8000元上，沒有能力把收費標(biāo)準(zhǔn)提高到12000元。引入“藥占比管制”后，所有醫(yī)院（醫(yī)生）均不可能通過減少藥品銷售收益來滿足這個管制要求，而只能通過增加檢查費的辦法也就是提高醫(yī)療總費用的辦法應(yīng)對這個管制措施。也就是說該管制的引入消除了本來就有限的競爭，起到了促成“價格聯(lián)盟”的作用，導(dǎo)致富人醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，窮人看不起病。
政府嚴(yán)厲打擊回扣等商業(yè)賄賂。醫(yī)生就將商業(yè)賄賂的損失用合法的藥物加價來彌補。比如一個感冒患者，醫(yī)院不可能通過處方幾十盒低價藥品的辦法做大銷售額，可行的辦法是處方高價藥。進(jìn)口藥、外資藥（原研藥）多為高價藥，最近數(shù)年來，三甲醫(yī)院用藥中，進(jìn)口藥、外資藥、原研藥比重越來越高，內(nèi)資藥比重被逐步壓縮。外資藥企依靠自身力量做不到的事情，政府幫他們做到了。
可見，在政府管制和醫(yī)生應(yīng)對的博弈中，政府壓根兒就是幫倒忙。真正降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的根本措施是消除公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)和藥品零售市場上的壟斷地位。在消除這一壟斷的過程中，同時應(yīng)該盡快取消現(xiàn)有對醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的各種直接間接的管制措施。盡管消除這些管制無助于降低醫(yī)療費用，但能夠消除醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)的大部分現(xiàn)存亂象和弊端。同時，應(yīng)致力于完善醫(yī)保付費機制，以此來控制醫(yī)療費用。在公立醫(yī)院壟斷地位沒有消除的情況下，后一點尤為關(guān)鍵，因為，醫(yī)保的壟斷買方地位可以成為制約公立醫(yī)院壟斷賣方地位的有效手段。前提是醫(yī)保機構(gòu)建立了較完善的治理結(jié)構(gòu)。
摘自—21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道
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